هل يمكن لمريض القلب استخدام إبر التنحيف؟
كون الشخص مريضًا بالقلب لا يمنع استخدام إبر النحافة تلقائيًا وبمفرده. بعض الأشخاص الذين يسجلون أمراضًا قلبية وعائية تحت السيطرة ولديهم مخاطر صحية مرتبطة بزيادة الوزن أو السمنة، يمكنهم استخدام إبر النحافة بعد تقييم نوع مرض القلب، والأعراض الحالية، والأدوية التي يستخدمونها. ومع ذلك، لا يمكن التعامل مع كل مريض قلب وكل إبرة نحافة بالطريقة نفسها.
وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدام منتج معين يحتوي على السيماغلوتيد لتقليل خطر الحوادث القلبية الوعائية الخطيرة، والتي تشمل الوفاة الناجمة عن أسباب قلبية وعائية، أو النوبات القلبية غير المميتة، أو السكتات الدماغية غير المميتة، لدى البالغين الذين يعانون من أمراض قلبية وعائية مستقرة مع زيادة الوزن أو السمنة. ويظهر هذا الوضع أن مرض القلب لا يشكل دائمًا مانعًا لاستخدام العلاجات القائمة على GLP-1. ومع ذلك، لا تعني هذه الموافقة أن جميع إبر النحافة لها نفس التأثير الواقي للقلب، أو أن كل مريض قلب مناسب للعلاج.
يجب اتخاذ القرار بشأن إبرة النحافة من خلال تقييم ما إذا كان مرض القلب مستقرًا أم لا، ونبض القلب، وضغط الدم، ووظائف الكلى، وتوازن السوائل، وحالة السكري، وأدوية القلب المستخدمة معًا. هذا المحتوى لأغراض المعلومات العامة ولا يحل محل التقييم الطبي الشخصي.
لماذا يُعد نوع مرض القلب مهمًا؟
لا يشير مرض القلب إلى تشخيص واحد فقط. فمرض الشريان التاجي، والتاريخ السابق للنوبة القلبية، وفشل القلب، وأمراض صمامات القلب، واضطرابات النبض، والأذين الأذيني، وهبوط أو ارتفاع ضغط الدم تتطلب متابعة وعلاجًا مختلفين عن بعضها البعض.
على سبيل المثال، الشخص الذي أصيب بنوبة قلبية واستقرت حالته لفترة طويلة لا يُقيم بنفس الطريقة التي يُقيم بها شخص يعاني من ألم صدري حديث الظهور أو ضيق في التنفس أثناء الراحة. وقبل البدء في إبرة النحافة، يلزم معرفة تشخيص المرض، وحالته الحالية، والأدوية المستخدمة.
المعلومات التالية مهمة في التقييم:
- التشخيص الدقيق لمرض القلب
- تاريخ النوبة القلبية، أو الدعامة، أو جراحة المجازة (الباي باس)
- وجود فشل في القلب من عدمه
- نوع اضطراب النبض
- معدل نبض القلب أثناء الراحة
- قيم ضغط الدم المقاسة في المنزل وفي العيادة
- تاريخ الإغماء أو الدوخة الشديدة
- أدوية القلب وضغط الدم
- استخدام مميعات الدم
- وظائف الكلى وتوازن السوائل
- تاريخ السكري وهبوط سكر الدم
هل يمكن لمن يعانون من مرض الشريان التاجي استخدام إبر النحافة؟
مرض الشريان التاجي هو مرض قلبي وعائي يرتبط بضيق أو انسداد الأوعية التي تغذي عضلة القلب. يمكن لزيادة الوزن والسمنة؛ إلى جانب ارتفاع ضغط الدم، وسكري النمط 2، واضطرابات دهون الدم، أن تزيد من المخاطر القلبية الوعائية. لذلك، يمكن أن تكون إدارة الوزن لدى الأشخاص المناسبين جزءًا من خطة الصحة العامة للقلب.
في تقييم إدارة الغذاء والدواء الذي شمل البالغين المصابين بأمراض قلبية وعائية مستقرة مع زيادة الوزن أو السمنة، أُبلغ عن نسبة حدوث الحوادث القلبية الوعائية الخطيرة مع علاج السيماغلوتيد بنسبة 6.5 بالمائة؛ بينما كانت 8 بالمائة في مجموعة البلاسيبو (الدواء الوهمي). شملت النقطة النهائية المركبة للدراسة الوفاة لأسباب قلبية وعائية، والنوبة القلبية غير المميتة، والسكتة الدماغية غير المميتة. هذه النتائج صالحة لمنتج معين من السيماغلوتيد ولمجموعة محددة من المرضى؛ ولا يمكن تطبيقها تلقائيًا على الأدوية الأخرى.
وجود مرض الشريان التاجي بمفرده قد لا يمنع العلاج. ومع ذلك، إذا كان هناك ألم في الصدر يبدأ مؤخرًا أو يتزايد، أو حدث قلبي خطير مؤخرًا، أو ضيق تنفس غير مفسر، أو أعراض أثناء الراحة، فيجب أولاً تقييم مرض القلب.
هل يمكن استخدام إبر النحافة بعد النوبة القلبية، أو الدعامة، أو جراحة المجازة؟
لدى الأشخاص الذين أصيبوا بنوبة قلبية سابقًا، أو خضعوا لتركيب دعامة، أو جراحة المجازة، يجب اتخاذ القرار بشأن إبرة النحافة وفقًا للتوقيت والحالة الصحية الحالية. تعرض الشخص لنوبة قلبية في الماضي لا يعني أنه لا يمكنه استخدام العلاج على الإطلاق.
ومع ذلك، في الفترة التالية مباشرة للنوبة القلبية، أو عملية الدعامة، أو جراحة المجازة، قد تكون خطة العلاج أكثر دقة. إن انخفاض الشهية، أو الغثيان، أو القيء، أو التغير السريع في الوزن قد يؤثر على التغذية الكافية، وتوازن السوائل، وانتظام الأدوية المستخدمة. لهذا السبب، لا ينبغي البدء في إبرة النحافة قبل أن يستقر علاج أمراض القلب للمريض وتُراجع الأدوية التي يستخدمها.
يمكن فحص النقاط التالية قبل العلاج:
- المدة التي انقضت منذ الحدث القلبي أو الجراحة
- ما إذا كان ألم الصدر مستمرًا
- قدرة المجهود وضيق التنفس
- ضغط الدم ونبض القلب أثناء الراحة
- التقييمات الحالية المتعلقة بوظائف القلب
- مميعات الدم وأدوية القلب الأخرى
- وظائف الكلى
- التغذية واستهلاك السوائل
- خطة متابعة طب القلب
إذا كان هناك ألم في الصدر، أو تعرق بارد، أو ضيق تنفس ملحوظ، أو إغماء، أو أعراض تزداد سوءًا بسرعة، فيجب التوجه فورًا إلى خدمات الطوارئ دون انتظار الاستشارة عبر الإنترنت.
هل يمكن لمن يعانون من فشل القلب استخدام إبر النحافة؟
فشل القلب هو حالة لا يستطيع فيها القلب ضخ الدم الذي يحتاجه الجسم بمستوى كافٍ. قد يختلف نوع المرض، وقوة ضخ القلب، وتراكم السوائل، ووظائف الكلى، والأدوية المستخدمة من شخص لآخر.
يمكن تقييم بعض الأشخاص الذين يعانون من قصور القلب المستقر من حيث علاج زيادة الوزن أو السمنة. ومع ذلك، إذا كان هناك تراكم نشط للسوائل، أو ضيق في التنفس يزداد بسرعة، أو تورم جديد في الساقين، أو زيادة ملحوظة في الوزن خلال فترة قصيرة، فيجب أولاً الاستقصاء عما إذا كان قصور القلب قد تفاقم أم لا. قد تشير هذه الأعراض إلى احتباس السوائل في الجسم.
قد تسبب إبر التخسيس الغثيان والقيء والإسهال لدى بعض الأشخاص. ويمكن أن تؤدي هذه الآثار إلى فقدان السوائل، وانخفاض ضغط الدم، وتأثر وظائف الكلى. قد يحتاج الأشخاص الذين يستخدمون مدرات البول بسبب قصور القلب إلى مراقبة توازن السوائل عن كثب. ليس من الآمن أن يقوم الشخص بزيادة استهلاك الماء بشكل مفرط، أو تغيير جرعة مدر البول، أو التوقف عن تناول أدويته الخاصة بالقلب بقرار فردي.
هل يمكن لمن يعانون من اضطراب ضربات القلب استخدام إبر التخسيس؟
اضطراب ضربات القلب هو نبض القلب بشكل أسرع أو أبطأ من الطبيعي، أو بشكل غير منتظم. وتختلف أسباب ومخاطر الخفقان الأذيني، وتسرع القلب، وبطء القلب، وغيرها من اضطرابات النبض عن بعضها البعض.
وجود اضطراب في ضربات القلب لا يعني عدم إمكانية استخدام إبر التخسيس في جميع الحالات. ومع ذلك، قد تُلاحظ زيادات متوسطة صغيرة في معدل ضربات القلب أثناء الراحة مع بعض الأدوية القائمة على GLP-1. وفي معلومات المنتج الحديثة الصادرة عن FDA، يُذكر أنه تم الإبلاغ عن زيادة متوسطة في معدل ضربات القلب أثناء الراحة تتراوح بين 1 إلى 4 نبضات في الدقيقة لدى البالغين مع علاج سيماجلوتايد، ويُوصى بمراقبة معدل ضربات القلب بانتظام. أما في دراسات تيرزيباتيد، فقد أُبلغ عن زيادة متوسطة تتراوح بين 1 إلى 3 نبضات في الدقيقة.
يجب تقييم حالة النبض قبل العلاج، خاصة لدى الأشخاص الذين يعانون من الرجفان الأذيني، أو نوبات تسرع القلب المتكررة، أو الإغماء غير المفسر، أو من لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب. وفي حال تطور خفقان مستمر أثناء الراحة، أو نبض القلب بسرعة أو بقوة في الصدر، أو دوخة، أو إغماء، فيجب إبلاغ الطبيب.
إذا كان الخفقان مصحوبًا بألم في الصدر، أو ضيق شديد في التنفس، أو تغير في الوعي، أو إغماء، فإن الأمر يتطلب تقييمًا طارئًا.
هل يمكن لمرضى ضغط الدم استخدام إبر التخسيس؟
ارتفاع ضغط الدم هو مشكلة صحية مهمة قد تظهر بالتزامن مع زيادة الوزن أو السمنة وتؤثر على مخاطر الأوعية الدموية والقلب. يجب على مرضى ضغط الدم الاستمرار في خططهم العلاجية، وإجراء المتابعة المنتظمة، عدم تغيير أدوية دون توصية الطبيب.
ارتفاع ضغط الدم الخاضع للسيطرة لا يمثل بمفرده عائقًا رسميًا لاستخدام أدوية التخسيس التي تحتوي على سيماجلوتايد أو تيرزيباتيد. بل قد يكون ارتفاع ضغط الدم لدى بعض البالغين الذين يعانون من زيادة الوزن أحد الأمراض المرافقة المرتبطة بالوزن والتي تستدعي تقييم أدوية إدارة الوزن. ومع ذلك، من المهم مراقبة ضغط الدم بعد البدء في الدواء.
إذا حدث فقدان للسوائل بسبب الغثيان أو القيء أو الإسهال، فقد ينخفض ضغط الدم أكثر من المعتاد. وتشير بيانات FDA إلى أن انخفاض ضغط الدم لدى الأشخاص الذين يستخدمون سيماجلوتايد وتيرزيباتيد قد يظهر بشكل أكثر تكرارًا لدى من يتلقون علاجًا مريضًا لضغط الدم. إذا ظهر دوار عند الوقوف، أو زغللة في العينين، أو ضعف، أو شعور بالإغماء، فيجب قياس ضغط الدم وإبلاغ الطبيب المتابع للعلاج.
ما الذي يجب الانتباه إليه عند الاستخدام المزدوج مع أدوية القلب؟
يستخدم جزء كبير من مرضى القلب أكثر من دواء واحد. وقد تتضمن الخطة العلاجية أدوية ضغط الدم، ومثبطات بيتا، ومدرات البول، ومميعات الدم، وأدوية الكوليسترول، وأدوية تنظيم ضربات القلب.
قد تبطئ أدوية سيماجلوتايد وتيرزيباتيد من تفريغ المعدة وتؤثر على عملية امتصاص بعض الأدوية المأخوذة عن طريق الفم. لهذا السبب، قد تقتضي الحاجة مراقبة أدوية الفم التي تتطلب متابعة سريرية أو مخبرية بشكل أكثر كثافة. لا يعني هذا الوضع حتمية حدوث التفاعل مع كل دواء من أدوية القلب.
يجب إبلاغ الطبيب بجميع الأدوية والفيتامينات والمكملات الغذائية المستخدمة قبل العلاج. وبشكل خاص، يجب تقييم مجموعات الأدوية التالية:
- أدوية خفض ضغط الدم
- حاصرات بيتا
- مدرات البول
- مخثرات / مميعات الدم
- أدوية تنظيم ضربات القلب
- أدوية خفض الكوليسترول
- الإنسولين وأدوية خفض سكر الدم
- الأدوية المأخوذة عن طريق الفم والتي تتطلب متابعة مخبرية منتظمة
بسبب فقدان الوزن، والتغيرات في النظام الغذائي، وانخفاض ضغط الدم، قد يلزم إعادة تقييم جرعة بعض الأدوية بمرور الوقت. ومع ذلك، لا ينبغي تقليل أي دواء للقلب أو التوقف عنه بقرار شخصي.
هل تسبب إبرة التخسيس خفقان القلب؟
قد تسبب بعض إبر التخسيس زيادة في معدل ضربات القلب أثناء الراحة. ولا تعني التسارعات القصيرة والخفيفة دائمًا وجود اضطراب خطير في النبض. ومع ذلك، فإن مدة الخفقان، وتوقيت بدئه، وما إذا كانت تصاحبه أعراض أخرى، هي أمور بالغة الأهمية.
توصي معلومات FDA الحديثة الخاصة بدواء التخسيس الذي يحتوي على سيماجلوتايد بمراقبة معدل ضربات القلب على فترات منتظمة وإبلاغ أخصائي الرعاية الصحية إذا تولد شعور بتسارع ضربات القلب أثناء الراحة. وفي حالة الزيادة المستمرة في معدل ضربات القلب أثناء الراحة، يجب على الطبيب إعادة تقييم استمرار العلاج.
يجب الحصول على تقييم طبي دون تأخير في الحالات التالية:
- خفقان مستمر لفترة طويلة أثناء الراحة
- شعور بعدم انتظام ضربات القلب
- ألم في الصدر مصاحب للخفقان
- ضيق في التنفس مصاحب للخفقان
- دوخة شديدة أو إغماء
- ضعف شديد جديد الظهور
- استمرار معدل ضربات القلب أعلى من المستويات الطبيعية الشخصية بشكل مستمر
ما هي الفحوصات التي يمكن إجراؤها قبل استخدام إبر التنحيف لمرضى القلب؟
لا يلزم إجراء نفس الفحوصات لكل مريض قلب. وتحدد الفحوصات وفقًا لنوع مرض القلب، والأعراض، والأدوية المستخدمة. ولا ينبغي اتخاذ قرار العلاج بناءً على الوزن الظاهر على الميزان أو مؤشر كتلة الجسم فقط.
في تقييم أمراض الغدد الصماء وعند الحاجة بالتنسيق مع استشارة أخصائي أمراض القلب، يمكن النظر في الفحوصات التالية:
- ضغط الدم الحالي ومعدل ضربات القلب في وضع الراحة
- تشخيص مرض القلب وما إذا كان مستقرًا أم لا
- تاريخ وجود ألم في الصدر، ضيق في التنفس، خفقان، وإغماء
- تخطيط رسم القلب أو فحوصات اضطراب النبض المجراة سابقًا
- وظائف الكلى والألكتروليتات
- سكر الدم الصائم والسكّري التراكمي (HbA1c)
- دهون الدم
- جميع الأدوية المستخدمة الموصوفة وغير الموصوفة
- تاريخ الإصابة بالنوبة القلبية، أو تركيب الدعامات، أو جراحة المجازة (الباي باس)، أو التنويم في المستشفى
- الفوائد المتوقعة والمخاطر المحتملة لعلاج إدارة الوزن
عند تقييم أدوية إنقاص الوزن الموصوفة طبيًا، يُوصى بأخذ المشاكل الصحية الحالية، والأدوية الأخرى، والتاريخ العائلي، والفائدة المتوقعة، والآثار الجانبية المحتملة بعين الاعتبار معًا.
من هم مرضى القلب الذين يحتاجون إلى تقييم أكثر حرصًا؟
على الرغم من أن وجود مرض في القلب لا يشكل مانعًا لاستخدام العلاج تلقائيًا، إلا أنه في بعض الحالات يتطلب الأمر تقييمًا أكثر تفصيلاً قبل بدء العلاج.
الحالات التي تتطلب نهجًا أكثر حرصًا هي كالتالي:
- ألم الصدر الحديث أو غير المنضبط
- التعرض لحدث قلبي وعائي خطير في الفترة الأخيرة
- ضيق ملحوظ في التنفس أثناء الراحة
- توارم الساقين بشكل سريع
- زيادة الوزن غير المفسرة خلال فترة قصيرة
- اضطراب نظم القلب المتكرر أو غير المنضبط
- الإغماء المتكرر
- انخفاض شديد في ضغط الدم أو ارتفاعه غير المنضبط
- خطر حدوث جفاف أو فقدان شديد للسوائل
- استخدام أكثر من دواء لضغط الدم أو جرعات عالية من مدرات البول
- قصور أو اختلال وظائف الكلى
- استخدام الأدوية التي تُؤخذ عن طريق الفم والتي تتطلب متابعة دقيقة للجرعة
في هذه الحالات، قد يلزم أولاً تحقيق استقرار مرض القلب الحالي، ثم إعادة تقييم خيارات إدارة الوزن.
ما هي الأعراض التي يجب متابعتها أثناء العلاج؟
لا ينبغي أن تقتصر متابعة إبر التنحيف لدى مرضى القلب على مقدار الوزن المفقود فقط. بل يجب تقييم التغيرات في معدل ضربات القلب، وضغط الدم، وحالة السوائل، ووظائف الكلى، وأعراض مرض القلب معًا.
الحالات الرئيسية التي يجب متابعتها هي كالتالي:
- ارتفاع مستمر في معدل ضربات القلب في وضع الراحة
- خفقان جديد أو أكثر تكرارًا
- دوخة عند الوقوف
- ضغط دم أقل من الطبيعي
- قيء أو إسهال مستمر
- عدم القدرة على تناول السوائل
- انخفاض كمية البول
- تصلب أو تورم جديد في الساقين أو الكاحلين
- انخفاض ملحوظ في القدرة على بذل المجهود
- ضيق التنفس المتزايد ليلاً
- تغير سريع وغير مفسر في الوزن
يجب متابعة القيء والإسهال وعدم تناول كمية كافية من السوائل عن كثب؛ خاصة لدى مرضى القلب الذين يستخدمون أدوية ضغط الدم أو مدرات البول. ويجب أن يخطط الطبيب لزيادات الجرعة وفقًا لمدى تحمّل الفرد للدواء.
ما هي الأعراض التي تستدعي طلب الخدمات الطبية الطارئة؟
لدى الأشخاص المصابين بأمراض القلب، لا ينبغي اعتبار بعض الأعراض كآثار جانبية عادية لإبر التنحيف. في الحالات التالية، يجب طلب خدمات الرعاية الصحية الطارئة فورًا دون انتظار استشارة الطبيب عبر الإنترنت:
- ألم في الصدر محدوث حديثًا أو شديد
- شعور بالضغط، الضغط الشديد، أو الثقل في الصدر
- ضيق تنفس شديد أو متزايد السرعة
- إغماء أو تغير في مستوى الوعي
- ألم في الصدر مصحوب بخفقان
- اضطراب في الكلام، انحراف في الوجه، أو ضعف في جانب واحد من الجسم
- تعرق بارد وضغف شديد
- تدهور مفاجئ في أعراض مرض القلب
- انخفاض شديد في ضغط الدم مصحوب بفقدان شديد للسوائل
- دوخة تمنع الشخص من الوقوف
قد يتطلب ضيق التنفس الشديد أو ألم الصدر تقييمًا طارئًا من حيث اضطراب النبض وأمراض القلب التاجية.
لماذا تُعد المتابعة المنتظمة مع طبيب الغدد الصماء مهمة؟
يجب التعامل مع إدارة الوزن لدى مرضى القلب جنبًا إلى جنب مع الحالة الاستقلابية، وسكر الدم، وظائف الغدة الدرقية، صحة الكلى، ضغط الدم والأدوية المستخدمة. لا يتم تحديد مدى ملاءمة إبرة التنحيف بناءً على عدد الكيلوجرامات التي يرغب الشخص في فقدانها فقط.
أثناء المتابعة المنتظمة لأمراض الغدد الصماء، يمكن تقييم جرعة الدواء، وسرعة فقدان الوزن، وتحمل الجهاز الهضمي، وتغيرات معدل ضربات القلب وضغط الدم. وعند الحاجة، يمكن التنسيق مع طبيب أمراض القلب لضمان دعم علاج القلب الحالي وخطة إدارة الوزن لبعضهما البعض بأمان.
قد يلزم إعادة تقييم أدوية القلب بسبب فقدان الوزن أو تغيرات ضغط الدم أثناء العلاج. ولا ينبغي إجراء هذه التغييرات دون رأي المتخصصين المعنيين.
قيّم عملية إدارة الوزن الخاصة بك مع طبيب الغدد الصماء عبر الإنترنت من خلال Happ Health
يجب اتخاذ القرار بشأن إبرة التنحيف لدى الأشخاص المصابين بأمراض القلب من خلال تقييم نوع مرض القلب، والأعراض الحالية، وضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، ووظائف الكلى، والأدوية المستخدمة معًا.
من خلال منصة Happ Health الرقمية للصحة، يمكنك الوصول إلى طبيب الغدد الصماء عبر الإنترنت لتقييم احتياجاتك في إدارة الوزن، والمخاطر الاستقلابية، وخيارات إبر التنحيف برأي متخصص. وأثناء الاستشارة، يمكن فحص أدوية القلب التي تستخدمها، والإجراءات السابقة التي خضعت لها، وفحوصاتك الحالية لتخطيط متطلبات المتابعة الشخصية.
في الحالات الطارئة مثل ألم الصدر، أو ضيق التنفس الشديد، أو الإغماء، أو تغير الوعي، أو أعراض السكتة الدماغية، يجب التوجه إلى أقرب مؤسسة صحية دون انتظار الاستشارة عبر الإنترنت.
المراجع
- إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. معلومات الوصفة الطبية الحديثة لـ Wegovy semaglutide.
- https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/218316s005lbl.pdf
- إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. معلومات الوصفة الطبية الحديثة لـ Zepbound tirzepatide.
- https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/217806s042lbl.pdf
- المعهد الوطني الأمريكي للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى. الأدوية الموصوفة طبياً لعلاج زيادة الوزن والسمنة.
- https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/prescription-medications-treat-overweight-obesity
- المعهد الوطني الأمريكي للقلب والرئة والدم. قصور القلب.
- https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure
- المعهد الوطني الأمريكي للقلب والرئة والدم. التعايش مع قصور القلب.
- https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-failure/living-with
- المعهد الوطني الأمريكي للقلب والرئة والدم. اضطرابات النبض (اضطراب رتم القلب).
- https://www.nhlbi.nih.gov/health/arrhythmias
- المعهد الوطني الأمريكي للقلب والرئة والدم. أعراض اضطرابات النبض.
- https://www.nhlbi.nih.gov/health/arrhythmias/symptoms
- المعهد الوطني الأمريكي للقلب والرئة والدم. أعراض مرض القلب التاجي.
- https://www.nhlbi.nih.gov/health/coronary-heart-disease/symptoms
- المعهد الوطني الأمريكي للقلب والرئة والدم. التعايش مع ارتفاع ضغط الدم.
- https://www.nhlbi.nih.gov/health/high-blood-pressure/living-with
الأسئلة الشائعة
مقالات ذات صلة
احصل على دعم متخصص من أجل صحتك
تواصل عبر الإنترنت مع أطباء ومتخصصين في الرعاية الصحية واحصل على دعم مخصص لك.